Травматология и ортопедия — важная составная часть современной хирургии — выделились в самостоятельную дисциплину относительно недавно, хотя элементы этой науки возникли в глубокой древности. В борьбе с силами стихии, единоборстве с дикими животными, поисках пищи для существования, быту и на поле боя стремление помочь пострадавшему было естественным и благородным человеческим побуждением.
Время донесло до нас имена людей, заложивших основу науки, которая много столетий спустя будет названа травматологией и ортопедией — наукой о повреждениях и деформациях человеческого тела, о способах их диагностики, лечения и предупреждения. К их числу относится Абуали ибн Сино — автор знаменитого «Канона врачебной науки». Основываясь на учении своих гениальных предшественников и современников — Гиппократа (IV в. до н. э.), Галена (II. в.), Павла Эгинского (VII в.), Абдул Касыма ал Заряна (X в.) и многих других, Сино развил их идеи и, имея богатый личный опыт врачевания, создал труд, ряд положений которого не потерял своей актуальности и в наши дни.
Много интересного и, безусловно, ценного содержат главы четвертой книги «Канона», посвященные клинике, диагностике и лечению переломов и вывихов костей. Несмотря на ряд ошибочных в современном понимании концепций, автор довольно обстоятельно рассматривает некоторые общие и частные вопросы травматологии, вступает в дискуссию с авторитетами в медицине, нередко противопоставляя им собственные взгляды и понятия, доказывает обоснованность предлагаемых рекомендаций и советов. Если проследить долгий и сложный путь развития травматологии от древних времен до наших дней, то нельзя не заметить значительного прогресса, достигнутого наукой в наше время. Тем больший интерес для нас представляет увидеть в сегодняшней травматологии и ортопедии синтез и развитие тех рациональных идей, которые в той или иной форме были высказаны Авиценной девять с лишним столетий тому назад в «Каноне врачебной науки».
Как известно, лечение переломов костей в наши дни основано на неуклонном соблюдении следующих основных принципов:
1. Помощь травматологическим больным должна строиться на принципах неотложной хирургии.
2. Вправление отломков при переломе и все дальнейшее лечение должны быть безболезненны.
3. Сместившиеся отломки должны быть вправлены.
4. Вправленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения их.
5. Лечение переломов следует проводить функциональным методом.
6. В целях сращения перелома следует применять общие и местные средства и приемы, нормализирующие образование мозоли.
Рассмотрим некоторые положения «Канона», нашедшие, как нам кажется, отражение в современных принципах лечения переломов и вывихов костей, и постараемся в общих чертах проследить их эволюцию от Авиценны до наших дней.
Первый принцип провозглашает необходимость оказания травматологическому больному неотложной помощи, обеспечивающей наибольший успех и лучшие клинико-функциональные результаты лечения. Поступившего в лечебное учреждение больного подвергают клинико-рентгенологическому обследованию, проводят весь комплекс мероприятий, направленных на предупреждение осложнений, связанных с травмой, и восстановление поврежденного органа. К числу неотложных мероприятий относят лечебные манипуляции, оперативные вмешательства по поводу травмы, шока, обезболивание места перелома, наложение постоянного вытяжения, вправление отломков (включая остеосинтез), наложение гипсовой повязки.
Второй принцип обязывает врача произвести обезболивание области перелома или вывиха, так как боль способствует развитию шока, вызывает рефлекторное сокращение мышц и препятствует вправлению отломков. Обезболивание (в современном понятии) во времена Авиценны отсутствовало. Наркоз и другие виды обезболивания появились лишь с середины XIX в. Тем не менее, в целях аналгезии автор «Канона» назначал внутрь лекарственную смесь из мандрагоры, белладонны, опиума. К этой смеси нередко рекомендовалось добавление плевела, дымницы, мускатного ореха или алоэ. В отдельных случаях сок мандрагоры разбавлялся вином.
Прогресс науки и, в первую очередь, химии способствовал созданию анестезиологии, которая в своем арсенале имеет самые различные механизмы действия и способы применения обезболивающих веществ. Широко используются местная, внутрикостная, внутривенная, проводниковая, спинномозговая анестезия, масочный и интубационный наркоз с мышечными релаксантами.
Третий принцип предполагает вправление сместившихся костных отломков, т. е. их точное сопоставление, устранение осевой деформации и укорочения конечности. Авицена касается вправления переломов так: «Всякий орган, который восстанавливаешь (сопоставляешь), должен пребывать в удобном положении, не допускающем боли. Наилучшее положение при этом — то, которое свойственно органу по естеству».
Он указывает, что «основным правилом при сращивании является вытяжение органа в подобающих пределах. Избыточное вытяжение вызывает спазмы и причиняет боль. Недостаточное вытяжение не позволяет органу хорошо и ровно срастись». Вытянув орган должным образом, занимаются приведением костей в прямое положение. Сино указывает на необходимость «бокового стягивания конечности для сближения продольных переломов», а при поперечных переломах советует «оба отломка составить возможно прямей, проверяя это по положению здоровой конечности». Также Авиценна очень коротко приводит методику вправления переломов по локализациям. Здесь можно найти рекомендации по методике вправления переломов, костей черепа, челюсти, ключицы, лопатки, грудины, ребер, позвоночника, плеча, предплечья, запястья, пальцев, костей таза, бедра, надколенника, голени и стопы.
Открытие рентгеновских лучей в конце прошлого столетия дало начало новой эре в развитии медицинской науки и, особенно, травматологии и ортопедии. Без производства рентгенограмм сейчас не рекомендуется заниматься вправлением переломов и вывихов. Сущность четвертого принципа лечения переломов заключается в том, что вправленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. Авицена писал, что перелом со смещением отломков срастается, «если долго держать на нем удивительно хорошо наложенную повязку, которую не снимают как можно продолжительное время». Медики древности и средневековья после вправления отломков перед иммобилизацией накладывали повязку. По мнению Авиценны, материал для повязок должен быть чистым, тонким, мягкии, достаточно широким, чтобы захватывать здоровое место, но не тесным, чтобы не нарушать питание.
В последнее десятилетие широкое распространение в нашей стране и за рубежом получил принципиально новый и эффективный способ лечения несросшихся, неправильно срастающихся переломов и ложных суставов компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. При помощи данных аппаратов удается успешно устранять диафизарные костные дефекты длинных трубчатых костей, удлинять уко-роченные конечности.
Пятый принцип предусматривает функциональный метод, под которым понимается своевременное применение активных, безболезненных движений в суставах, ранних дозированных сокращений и расслаблений мышц иммобилизированного сегмента конечности при условии сопоставления отломков и обеспечения полной неподвижности их до костного сращения.
Шестой принцип предусматривает в целях сращения перелома применять общие и местные средства и приемы, нормализующие процесс образования мозоли. В процессе лечения больных с переломами и выви-хами костей необходимо обращать внимание на общее состояние организма, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, питание и т.п.
Из приведенного перечня видно, что для лечения переломов медики средневековья использовали значительное количество местных и общих средств, ускоряющих костеобразование, способствующих выздоровлению больных и восстановлению их трудоспособности.
Современная травматология имеет крупные достижения в лечении переломов. При правильном лечении в большинстве случаев достигается полное анатомо-функциональное восстановление конечности, однако сро-ки заживления переломов все еще велики и почти остаются на уровне конца прошлого столетия. Нередко наблюдается замедленное сращение костей, в связи с чем с древних времен и по настоящее время делаются по-пытки найти средства, повышающие регенерацию кости. Тем не менее желаемых результатов пока нет.
Не меньший интерес представляют для нас те разделы «Канона», в которых автор даёт определение понятиям «перелом» и «вывих», предлагает классификацию переломов в зависимости от характера, затрагивает некоторые теоретические вопросы хирургии. Абуали ибн Сино охарактеризовал перелом как «нарушение непрерывности, свойственной кости». Среди симптомов, характеризующих перелом, он указывал на боль, припухлость, крепитацию («шуршание»), патологическую по-движность, смещение отломков и деформацию конечности.
Знакомство с разделами «Канона», посвященными лечению переломов и вывихов, позволяет современному читателю представить уровень развития соответствующего раздела хирургии во времена Авиценны, познакомиться с некоторыми приемами диагностики травм и заболеваний костей и суставов, способами вправления и иммобилизации переломов.
За десять столетий хирургия из ремесла превратилась в передовую медицинскую науку, которая базируется на новейших достижениях многих отраслей человеческих знаний.
Большое влияние на прогресс хирургии оказали крупные мировые открытия - изобретение микроскопа, исследования в области микробиологии, учение об асептике и антисептике, достижения фармакологии, иммунологии, анестезиологии, рентгенологии, переливания крови, сосудистой хирургии. Предложена эффективная система комплексных лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с травматическим шоком.
Для развития травматологии и ортопедии важное значение имели работы по регенерации костной ткани, пересадке тканей (ауто-, гомо- и аллопластика), компресснонно-дистракционному остеосинтезу и остеосинтезу в широком его понимании. К настоящему времени в распоряжении травматолога-ортопеда имеется большой арсенал специального оборудования, аппаратов, приспособлений, инструментов и материалов, позволяющих успешно лечить сложную патологию органов опоры и движения. Издание специальной литературы по травматологии и ортопедии во многих странах мира позволяет обмениваться передовым опытом, разрабатывать, заимствовать и внедрять в практику новые формы и методы лечения больных.
За годы Советской власти существенные успехи в развитии травматологии и ортопедии достигнуты в Таджикистане. В числе первых двух десятков медицинских институтов Советского Союза кафедра травматологии и ортопедии (1959 г.) была организована и в Таджикском государственном медицинском институте им. Абуали ибн Сино. Открыты специализированные отделения в Душанбе, Худжанде, Бохтаре, Кулябе, Хороге и в ряде других районов.
За годы независимости в Республике Таджикистан произошли существенные перемены в травматологии и ортопедии. Внедрены новые технологии диагностики и лечения при повреждениях опорно-двигательного аппарата. В медицинских учреждениях нашей страны для диагностики переломов костей и повреждений органов успешно используются такие новые технологии как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), электроно-оптический преобразователь (ЭОП), цифровая рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей и суставов, дуплексное сканирование сосудов конечности. Для определения плотности костной ткани и степени остеопоротического процесса у больных проводится рентгеновская денситометрия (золотой стандарт диагностики остеопороза). Успешно применяются современные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. С успехом применяются внутритканевая аллопластика полимерными материалами, кожно- и костно-пластические операции, операции на позвоночнике, вмешательства при врожденных и приобретенных деформациях (вывих бедра, косолапость, кривошея), восстановительно-реконструктивные операции при последствиях полиомиелита и спастических параличах. Успешно используются малоинвазивные технологии при остеосинтезе и внутрисуставных вмешательствах, в частности артроскопические удаления инородных и хондромных тел, разрыв мениска, санации сустава при деформирующих артрозах, восстановление повреждённых крестообразных связок коленного сустава.
В центральной больнице города Худжанд и 2-х частных клиниках города Душанбе в настоящее время проводятся высокотехнологические операции – эндопротезирование крупных суставов (тазобедренного и коленного суставов).
В Республике Таджикистан функционирует 27 специализированных травматолого-ортопедических отделений на 967 коек, также в 32-х отделениях хирургического профиля развёрнуты 280 травматологических коек. Общий коечный фонд составляет 1247 коек. В стране функционируют 2 кафедры травматологии и ортопедии - в Таджикском медицинском университете имени Абуали ибн Сино и Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров, Республиканский центр травматологии и ортопедии, 14 травматологических пунктов и 61 травматолого-ортопедический кабинет в системе первичного звена.
В республике работают 319 травматологов-ортопедов, 71% из которых имеют различные квалификационные категории.
В Республике Таджикистан ежегодно регистрируется до 130,2 тысячи различного рода травм.
Неуклонный рост уровня травматизма в республике диктует необходимость разработки и внедрения Национальной программы, включающей вопросы профилактики травматизма с обязательной программой обучения и подготовкой травматологов в стране.
Национальная программа «Профилактика травматизма и совершенствование медицинской помощи при травмах и их последствиях в Республике Таджикистан на 2010-2015 годы» утверждена Постановлением Правительства Республики Таджикистан за № 224 от 03 мая 2010 года.
Цель Национальной программы – профилактика и снижения удельного веса летальности и инвалидности при травмах путем уменьшения или минимизации воздействия факторов риска травматизма, ознакомления врачей-травматологов с современными технологиями и принципами лечения травм, оснащения травматолого-ортопедических отделений современным оборудованием для лечения повреждений опорно-двигательного аппарата и пропаганды медицинских знаний по профилактике травматизма, ознакомления населения с методами оказания первой помощи при травмах.
В рамках реализации концепции национальной программы базовая подготовка специалистов осуществляется в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров, Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино и медицинских колледжах. Последипломная подготовка специалистов предусматривает повышение квалификации как руководителей программы на разных уровнях, так и включает в себя новую концепцию обучения врачей общей практики, семейных врачей, среднего медицинского персонала, врачей других специальностей, а также специальную подготовку врачей - рентгенологов, специалистов по артроскопии и применению других современных технологий.
Успехи здравоохранения в Республике Таджикистан после приобретения независимости обусловлены постоянным развитием экономики нашей страны, ростом культуры и благосостояния трудящихся, наличием разветвленной сети медицинских учреждений государственного и частного сектора, ростом числа квалифицированных медицинских работников и успешным развитием медицинской науки.
Правительство республики совместно с Министерством здравоохранения, решая высокогуманные задачи по снижению заболеваемости и смертности населения, способствует улучшению физического и духовного развития людей, увеличению продолжительности жизни и активного долголетия, что создает важные предпосылки для дальнейшего подъема общественного труда и роста национального дохода.
К.Х. Сироджов,
д.м.н., доцент, зав. кафедрой
травматологии и ортопедии,
ГОУ Институт последипломного
образования в сфере здравоохранения
Республики Таджикистан
_________________________________